Comment les fonds de santé privés vous arnaquent

Exclusif: Les fonds de santé les plus avares d’Australie ont été démasqués, certains payant des centaines de dollars de moins que d’autres pour la même procédure.

L’analyse contenue dans le dernier rapport de l’Association médicale australienne sur les assureurs-maladie privés montre que la NIB manque le plus à ses membres.

Il facture les primes les plus élevées de tous les principaux fonds pour sa couverture hospitalière Gold – près de 1500 $ de plus par an que Medibank, Bupa et HCF – mais paie moins pour les procédures.

Dans le cas d’une naissance sans complication, les membres du NIB gagnent 572 $ moins cher que le fonds HBF le plus généreux.

C’était l’une des 12 procédures courantes où le fonds a triomphé de façon douteuse en tant que payeur le plus bas.

D’un autre côté, les membres de l’Australian Health Service Alliance – composé de 27 fonds, dont Defence Health, Australian Unity, GMHBA et Teacher’s Health – ont payé les rabais les plus généreux.

PDG de NIB, Mark Fitzgibbon. Photo: Hollie Adams

Ces fonds avaient les rabais les plus élevés pour huit des 19 services évalués par l’AMA.

La répartition des rabais intervient quelques jours avant les augmentations prévues des primes de la caisse de santé – ce qui pourrait entraîner des hausses allant jusqu’à 400 $ par an pour les membres bénéficiant d’une couverture supérieure.

Les fonds de santé ont retardé leurs augmentations annuelles du 1er avril à cause du COVID-19, mais leur saut du 1er octobre laissera plutôt les membres face à deux augmentations de primes en six mois.

Tous les fonds lèvent leurs primes à l’exception de HBF, health.com.au, AIA et TUH qui retarderont la hausse jusqu’en 2021.

L’analyse par le site de comparaison d’assurance maladie iSelect a révélé que l’augmentation moyenne prévue de 2,92% entraînerait une augmentation moyenne des primes de 127 $ à 4476 $ pour les familles, les couples de 140 $ à 4920 $ et les célibataires de 59 $ à 2073 $.

Le président de l’AMA, le Dr Omar Khorshid, a déclaré que les augmentations de primes devraient voir encore plus de personnes abandonner leur assurance, à un moment où le système hospitalier public subit une pression accrue.

«À mesure que les primes augmentent, elles excluent du marché ceux qui sont le moins en mesure de se le permettre, y compris un grand nombre de jeunes Australiens et de familles», a déclaré le Dr Khorshid.

« À moins que la dérive de l’assurance maladie privée ne soit stoppée, nous verrons encore plus de pression sur un système hospitalier public déjà stressé. »

Le rapport de l’AMA révèle également que le niveau des remises des fonds de santé varie énormément en fonction de l’état dans lequel vous vivez.

Le fonds de santé Bupa paie 347 $ de plus pour une arthroplastie du genou à Victoria que pour la même procédure en NSW / ACT, dans le Queensland, en Australie occidentale et en Tasmanie.

Il paie 264 $ de plus pour la livraison d’un bébé en Nouvelle-Galles du Sud qu’en Tasmanie.

Les frais médicaux auxquels sont confrontés les membres du fonds de santé varient également selon les États, ce qui suggère qu’il pourrait être moins cher pour les patients de prendre un avion et de voyager entre les États pour leur chirurgie.

Les membres de Bupa sont plus susceptibles de devoir faire face à des frais supplémentaires en Nouvelle-Galles du Sud (10,4% ont un écart) que Victoria (6,7% ont un écart) et l’Australie du Sud (4,7% ont un écart).

Les membres de Medibank de l’ACT sont plus susceptibles de devoir payer des frais supplémentaires (16,8%) que les Victoriens (7,1%).

Le rapport de l’AMA a également révélé que les frais de gestion facturés par les caisses de santé ont presque doublé dans certains fonds depuis 2010. Chaque dollar dépensé pour ces frais signifie moins pour couvrir les frais de chirurgie.

Parmi les cinq principaux fonds, Medibank et Bupa ont les frais de gestion les moins chers, tandis que HBF a les plus élevés.

En réponse aux conclusions que les membres de la NIB reçoivent parmi les rabais les plus bas, le PDG Mark Fitzgibbon a souligné l’arrangement «efficace» MediGap du fonds.

Il a déclaré que le programme orthopédique Clinical Partners de NIB permettait aux membres d’éviter les dépenses potentielles pour une arthroplastie de la hanche ou du genou, économisant en moyenne 1200 $ en dépenses personnelles.

Président de l’AMA Dr Omar Khorshid

«Neuf fois sur 10, les membres du NIB ne paieront pas de frais pour les articles MediGap éligibles lorsqu’ils sont traités par un médecin spécialiste, soulignant l’efficacité de notre arrangement« MediGap »sans écart», at-il déclaré.

Le Dr Khorshid a déclaré que le nombre de membres des fonds de santé privés continuait de baisser et que de nouvelles réformes étaient nécessaires pour lutter contre l’impact financier probable de la pandémie COVID-19.

L’AMA a récemment publié sa prescription pour la santé privée, décrivant les changements qu’elle estime nécessaires pour inverser la baisse des effectifs des fonds de santé.

« Nous avons appelé à des réformes globales des remises sur les primes, des charges de la couverture santé à vie, de la surtaxe Medicare, des remises pour les jeunes, des incitations à long terme pour que les gens maintiennent leur couverture et un niveau minimum de prestations pour les patients », a déclaré le Dr Khorshid.

DÉTRESSE FINANCIÈRE DIRECTE

La moitié des fonds de santé privés du pays seront bientôt dans une telle détresse financière que certains ne survivront pas à la pandémie de COVID-19, a averti l’organisme de pointe représentant les fonds.

Plus de 30 000 personnes ont abandonné leur couverture santé au cours des 12 mois se terminant en juin, les bénéfices des fonds de santé ayant été divisés par deux.

L’année dernière, le régulateur financier a prédit que seuls trois des 38 fonds de santé du pays survivraient au-delà de 2022, avec des avertissements que certains fonds pourraient être forcés de fusionner pour survivre.

« Environ la moitié des fonds seront en difficulté financière dans le secteur à moins que quelque chose ne change, à moins que le gouvernement fédéral ne nous donne une idée de ce qui nous aide à contrôler les coûts », a déclaré le Dr Rachel David, directrice de Private Healthcare Australia à News Corp Australia.

« La probabilité que tous les fonds parviennent à traverser cette période est très faible », a déclaré le Dr David.

Elle a déclaré que le régulateur de l’industrie devrait intervenir pour organiser des fusions entre des fonds de santé à risque et des assureurs plus rentables.

Dr Rachel David, PDG de Private Healthcare Australia.

Les fonds de santé sont dans une dangereuse spirale de mort alors que les jeunes abandonnent tandis que les personnes dans les 70 ans jouent au système en attendant d’avoir besoin d’une intervention chirurgicale avant de rejoindre et d’augmenter les primes.

Une personne qui attend d’avoir 70 ans pour rejoindre un fonds peut économiser des centaines de milliers de dollars en primes au cours de sa vie.

Tout en acceptant une pénalité de 3700 $ pour une adhésion tardive, ils peuvent réclamer jusqu’à 40 000 $ en frais de chirurgie.

Les médecins et les caisses de santé réclament au gouvernement d’annoncer des réformes majeures du secteur dans le budget d’octobre, y compris l’augmentation de l’amende pour les retardataires.

Le Dr David a déclaré que des mesures devaient être prises pour réduire l’impact du gonflement des coûts des dispositifs médicaux qui ont ajouté 1000 $ au prix des arthroplasties de la hanche et du genou.

Les règles qui permettent aux hôpitaux publics de faire pression sur les gens pour qu’ils facturent leurs fonds de santé pour les traitements auxquels ils ont droit gratuitement dans le cadre de Medicare devraient être resserrées pour économiser encore 1 milliard de dollars, a-t-elle déclaré.

D’autres changements permettraient aux fonds de santé de couvrir les traitements qui ont eu lieu en dehors des hôpitaux, où le traitement d’une personne à son domicile plutôt que des lits d’hôpital coûteux pourrait permettre d’économiser de l’argent.

Le chef de l’Alliance du Fonds pour la santé des membres, Matthew Koce, a déclaré que le gouvernement doit relever la subvention qu’il fournit pour l’adhésion au fonds de santé à 30 pour cent du coût de la prime. Les coupures du gouvernement fédéral ont vu le rabais diminuer pour couvrir seulement 25 pour cent des factures de primes.

Le gouvernement fédéral a déjà simplifié les politiques des fonds de santé en quatre nouvelles catégories et réduit le prix que les fonds de santé doivent payer pour des appareils médicaux comme les arthroplasties de la hanche et du genou, mais les primes continuent d’augmenter de deux à trois fois le taux d’inflation.

« Les réformes de l’or, de l’argent, du bronze et de base du gouvernement fédéral sont en vigueur depuis avril de cette année, mais elles n’ont pas inversé la tendance ni changé les chiffres sous-jacents », a déclaré le président de l’Association médicale australienne, le Dr Khorshid.

« Il est temps de poursuivre les réformes. Il est temps que le gouvernement cesse de sous-financer les systèmes de santé publics et privés, il est temps d’arrêter de faire des » économies « au détriment de soins de santé de qualité et de se concentrer sur la réparation du système », at-il m’a dit.

Avantages et inconvénients

La famille Galvin de cinq personnes, qui a récemment déménagé de Sydney à Umina Beach sur la côte centrale de la Nouvelle-Galles du Sud, pèse les avantages et les inconvénients de leur régime d’assurance HBF en hausse.

« C’est 268 $ par mois, mais il y a deux semaines, ils ont dit que ce serait aller jusqu’à 280 $ par mois pour la famille (3360 $ par an) », a déclaré Mieke Galvin.

« Deux cents par mois, c’est beaucoup d’argent. Ça ne cesse d’augmenter. C’est ennuyeux. Il vaut mieux payer pour ces services quand on en a besoin.

Mieke et Neil Galvin avec les enfants Araylia, Tallulah et Julius. Image: Sam Ruttyn

« Je connais des gens qui ne gagnent pas autant d’argent qui s’en sont récemment débarrassés, parce qu’ils ne peuvent tout simplement pas se le permettre. »

Le mari de Mieke, Neil Galvin, a déclaré qu’ils réclamaient deux paires de lunettes chaque année, deux examens dentaires et une réduction sur la physiothérapie.

« Ce n’est pas beaucoup. Mais pour moi, je vois cela comme payer pour quelque chose que nous espérons ne pas avoir à utiliser. C’est un filet de sécurité – surtout si les enfants tombent malades », a déclaré M. Galvin.

Publié à l’origine sous le titre Comment les fonds de santé privés vous arnaquent

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